申请人情况

单位名称

（盖章）

联 系 人

联系电话

法人代表

职  务

地  址

管线设计图

（另附）

申请登记事项

道路类型及 名  称

挖掘事由

挖掘

面 积

应缴纳挖掘费用

期 限

自      年     月     日至       年      月      日（施工完毕，道路恢复原样）。

申报材料

1、《挖掘道路申请表》一式3份；2、有关批准文件；3、施工组织方案（包括施工安全和文明施工等方面）1份；4、因埋设在城市道路下的管线发生故障需要紧急抢修的，24小时之内补办报批手续。

现场勘察意见 

                           签字：

                                                  年    月    日

市城管局行政服务科审批意见

单位盖章

                                               年   月   日